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江宁职工医保门诊特定项目(以下简称门特)政策

发布时间:2017-12-15 8:37:27 点击量:

根据《关于统一我市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》(宁人社〔2015〕169号)、《南京市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》宁政发【2015】267号和《关于调整我区职工医疗保险有关政策的通知》(江宁人社政字〔2015〕173号)精神,于2018年1月1日始全市执行统一门特政策,我区将作如下调整。

一、门诊特定项目(以下简称门特)政策

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二、门特登记人员门诊治疗待遇

(一)恶性肿瘤门诊治疗待遇

1. 享受门诊统筹和门诊慢性病(简称门慢)待遇:

(1)门诊统筹待遇: 因门特、门慢以外的普通疾病在门诊检查、治疗时享受(至16家三级综合医院需办理转诊手续)。

(2)门慢待遇:患有规定41种门诊慢性病人员在有门慢服务范围的二级以上医院办理登记准入手续后相应病种在门诊检查、治疗时享受。

表1.门诊统筹、门诊慢性病治疗待遇

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表2.恶性肿瘤门诊治疗待遇(无门槛费)

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特别提醒:

※  江宁中医院恶性肿瘤门诊治疗资质——“门诊针对性药物治疗”

※  采取“门诊针对性药物治疗”的患者在指定医院门诊使用针对性药品(见附表),享受“门诊针对性药物治疗”的待遇,其他医疗费用享受“门诊辅助治疗”待遇。

 附表:  恶性肿瘤“门诊针对性药物治疗”药品名录

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(二).恶性肿瘤门诊治疗政策问答

  1、恶性肿瘤患者门诊治疗是否必须在本人定点医院就诊?

  答:是的,所有恶性肿瘤患者都必须在本人定点医院就诊,在本人非定点医院就诊,不能享受恶性肿瘤门诊治疗待遇。

  2、恶性肿瘤患者门诊治疗最多可选定几家医院?医院有级别限制吗?药店可否定点?

  答:恶性肿瘤患者根据门诊治疗的需要最多可选定三家医院,医院无级别限制,药店可选定一家。在药店购药前,必须先到本人定点医院就诊,持定点医院开具的外配处方(加盖外配处方章),再到定点药店购药。

  3、恶性肿瘤患者门诊治疗分几类?待遇有差别吗?

  答:恶性肿瘤患者门诊治疗分为“门诊辅助治疗”与“门诊专项治疗”。 “门诊辅助治疗”一个自然年度医保基金补助最高不超过2万元。如病情需要,采取“门诊专项治疗”的,其中“门诊放疗和日间化疗”一个自然年度医保基金补助最高可达15万元;“门诊针对性药物治疗”一个自然年度医保基金补助最高可达10万元。

  4、恶性肿瘤患者 “门诊专项治疗”特指哪些?

  答:恶性肿瘤“门诊专项治疗”主要指两大类:一类是“门诊放疗和日间化疗”(日间化疗指:静脉或介入化疗);另一类是“门诊针对性药物治疗”(指:乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗;肾癌或黑色素瘤免疫治疗;口服化疗、膀胱灌注、骨转移治疗和晚期镇痛治疗等使用的针对性药物)。

  5、恶性肿瘤患者在门诊就诊如何知道自己应享受 “门诊辅助治疗”还是 “门诊专项治疗”的待遇?

  答:每次挂“门特号”就诊时,均应主动询问本人的经治医生,此次就诊可否享受“门诊专项治疗”待遇。如需要“门诊专项治疗”的,先由经治医生提出申请,并在指定医院办理登记手续。

  6、恶性肿瘤患者 “门诊专项治疗”在哪里办理申请登记手续,是否要到市医保中心办理?

  答:在本人已选定的三家定点医院中选择一家具有“门诊专项治疗”资质的指定医院办理申请登记手续,无须到市医保中心办理。

  7、恶性肿瘤患者“门诊专项治疗”指定医院是否必须在本人选定的三家定点医院中选择?

  答:是。

  8、如果恶性肿瘤患者本人选定的三家定点医院均无恶性肿瘤 “门诊专项治疗”资质,怎么办?

  答:必须携带《门特专用病历》到市医保中心办理定点医院的变更手续,将有恶性肿瘤“门诊专项治疗”资质的医院变更为本人定点医院后,再到该院办理 “门诊专项治疗”的申请登记手续。

  9、恶性肿瘤患者“门诊专项治疗”每次治疗期限是如何确定的?治疗期限结束后可否再次提出申请?

  答:恶性肿瘤患者“门诊专项治疗”项目和单次治疗期限均由指定医院的专科经治医生初定,科室负责人复核,医院医保办审核后确定。单次“门诊专项治疗”结束后,经治医生根据患者的治疗需要,可再次为其申请“门诊专项治疗”。

  10、恶性肿瘤患者未在指定医院办理“门诊专项治疗”登记手续,能否享受“门诊专项治疗”待遇?

  答:不能。恶性肿瘤患者在本人定点医院就诊,未在指定医院办理 “门诊专项治疗”登记手续,不能享受“门诊专项治疗”待遇,只能享受“门诊辅助治疗”待遇。

  11、恶性肿瘤患者在指定医院办理了“门诊专项治疗”登记手续,在登记的治疗期限内,到本人定点的其他两家医院就诊或到本人定点药店购药,是否也可享受“门诊专项治疗”待遇?

  答:不可以。只能享受“门诊辅助治疗”待遇。

  12、恶性肿瘤患者在指定医院已办理了“门诊专项治疗”手续。如果登记的治疗期限已过,未重新申请“门诊专项治疗”,仍到该指定医院就诊,是否也可以享受“门诊专项治疗”待遇?

  答:不可以。“门诊专项治疗”待遇仅限指定医院登记的治疗期限内享受。

  13、恶性肿瘤患者在指定医院已办理了“门诊放疗和日间化疗”手续。在登记的治疗期限内,到该指定医院专科因恶性肿瘤疾病就诊,所有与肿瘤相关的医疗费用是否均纳入“放疗和日间化疗”待遇?

  答:是。

  14、恶性肿瘤患者在指定医院已办理了“门诊针对性药物治疗”手续。在登记的治疗期限内,到该指定医院专科因恶性肿瘤疾病就诊,所有与肿瘤相关的医疗费用是否均享受“针对性药物治疗”待遇?

  答:不是。只有针对性药品(见附表2)费用享受“针对性药物治疗”待遇,其他医疗费只能享受“门诊辅助治疗”待遇。

  15、恶性肿瘤患者在定点医院就诊或定点药店购药时,每次都必须提供《门特专用病历》吗?

  答:是。每次必须提供《门特专用病历》,并主动要求经治医生做好就诊记录。 

3.慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇(无门槛费)

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4.人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇(无门槛费)

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5.造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇表

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